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醫保局出手！
大批醫院迎來嚴查
１月２７日，中國政府采購網公布《江西＊＊工程服務有限公司關于２０２５－２０２６年吉安市醫療保障局基金監管第三方服務項目競爭性磋商公告》。
根據《公告》，吉安市醫保局計劃引入第三方機構，協助對全市定點醫藥機構開展醫保基金使用監督管理工作。這標志著新一輪飛檢即將展開。
按照吉安市醫保局要求，在本次檢查中，第三方機構主要負責組建醫保基金第三方檢查隊伍。檢查隊伍人員不少于１０人，其中醫學專業人員不少于６人、信息人員及財務會計人員分別不少于２人。按時完成定點醫藥機構的數據整理和分析，保證醫保基金監督工作質量。
正所謂，專業的事交給專業的人，隨著第三方專業團隊加入，本次在醫藥機構檢查的范圍上，進行全面覆蓋和升級：
包括對被檢查的醫療機構完成醫保基金日常監管、飛行檢查、專項檢查、投訴舉報核查、ＤＩＰ支付方式監管（包含且不限于年終清算數據復核）、集采和結余留用數據復核以及其它監督檢查等工作任務。
值得注意的是，該項目服務期限為自合同簽訂生效之日至２０２６年１２月底完成。這也意味著，接下來近兩年時間，全市的定點醫藥機構將迎來多輪查賬風暴。
當然，這也不是近期第一個將第三方服務納入醫保基金檢查團隊的地方。
從三甲至基層
大批醫院迎來徹查行動！
１月２日，中國政府采購網公布《常熟市醫療保障局關于２０２５－２０２６年度醫保基金第三方監管服務項目的競爭性磋商公告》。通過引入第三方機構，對全市醫療機構的基金使用行為展開全程監管。
其中，重點通過第三方機構的大數據和 ＡＩ 技術建立現場稽核、大數據＋智能審核、專項檢查的全維度綜合監管體系，并對醫療機構的數據檢查顆粒度上進行細化：
包括抓取醫院ＤＲＧ付費盈余變化、病例數量、次均費用、倍率區間等數據變化，展開多維度統計分析、建立線下稽核流程和規則，形成線上初篩、線下核驗的完整證據鏈檢查。
２０２４年１２月２７日，蘭州新區民政司法和社會保障局也計劃引入第三方專業機構，對蘭州新區１９家定點醫療機構（二級２家，一級１３家，未定等級４家）和１５８家定點零售藥店，２０２４年度醫保基金使用情況進行檢查，并出具檢查分析報告。
值得注意的是！當前，除了公立醫院迎來嚴查，第三方機構的監察力度和大數據手段已經下滲到基層醫院以及定點藥店。
１月３日，寧夏賀蘭縣醫療保障局官方發布《２０２５年醫保基金全覆蓋檢查、專項檢查項目詢價公告（第二次）》。
通過第三方機構的協助，對擬檢的４家二級定點醫療機構、９家鄉鎮衛生院（含社區衛生服務中心）、１３家社區衛生服務站、５２家村衛生室、２９１家定點零售藥店、６６家定點診所全覆蓋檢查；定點醫療機構（一級、二級、社區衛生服務站、村衛生室）專項檢查。
２０２４年１２月２７日，寧夏中寧縣醫療保障局發布《２０２４年打擊欺詐騙保專項行動第三方輔助服務采購項目詢價公告》。
通過采購第三方輔助服務采購項目，對全縣１４家鄉鎮衛生院，中寧縣醫康養綜合服務中心，４家民營醫院（中寧國仁醫院、中寧文華醫院、中寧澤華醫院、中寧仁心醫院），不少于２０家的定點零售藥店展開專項檢查。
可以看出，目前針對醫療機構的醫保基金問題，大數據＋第三方機構的手段已被全國多個省市縣監管部門廣泛采用。而在醫保基金問題的檢查主體上，不論是公立、民營醫院，還是基層、藥店都已經成為當下的檢查重點對象。
多省醫保局輪番出動
２０２５年，“穿透式”查賬風暴來了
１月１１日，國家醫保局發布《國家醫療保障局關于開展２０２５年定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作的通知》，明確于２０２５年４月起開始展開全國飛行檢查。
更直接點名今年飛檢主體，從定點醫療機構一類主體，延伸至定點醫療機構和定點零售藥店兩類主體，目標更廣泛。
在此基礎上，近期以來全國范圍內各地都在密集布局２０２５年新一輪醫保基金檢查行動和計劃。新一輪醫保飛檢大幕正在拉開：
如黑龍江省醫保局引入第三方機構協助省中心開展基金監管工作。要求自簽訂合同起至 ２０２５ 年 ５ 月 １ 日，對省本級 １０７２ 家定點醫療機構進行動態醫保基金使用行為跟蹤和省本級 ２００ 家定點醫藥機構進行數據篩查及現場稽核檢查。
而河北省醫保局通知開展２０２５年定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾行動。要求自４月－１２月，展開為期９個月的醫保基金飛行檢查。
廣西自治區醫保局也在２月５日發布《關于開展２０２５年全區醫保定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作的通知》，要求全區所有定點醫療機構和定點零售藥店開展自查自糾工作。
可以預見，在國家、地方輪番出動下，通過第三方大數據＋機構自查自糾手段，全國醫保基金的違法違規行為必將迎來全面整頓。
不僅大小醫療機構、藥店時刻保持高度警惕，與之密切關聯的企業及其工作人員也必須時刻保持警惕，合規經營是重中之重。
▲文章來源：醫療器械經銷商聯盟
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