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醫保基金結算是醫保支付管理的基礎，對落實各項醫保改革政策、推動三醫協同發展和治理具有重要意義。北京市優質醫療資源集中，定點醫藥機構５６００余家，日均醫保結算量１６０萬筆左右。在這種背景下，北京市醫保部門創新結算方式，優化結算流程，分類實行“按月預撥”和“據實結算”兩種方式，確保醫保基金應付盡付，賦能醫藥機構發展。
“按月預撥”賦能醫療機構健康運營。為保障醫療機構健康平穩運營，北京市對醫保基金發生規模較大（上年度職工醫保基金支出≥２０００萬元或居民醫保基金支出≥１５００萬元）的醫療機構實行總額預付管理，醫保基金按月預撥，即每月醫保提前將基金撥付給醫療機構，緩解醫院資金墊付壓力。每月預付金額與各月患者就診量掛鉤，例如受春節等傳統節日影響，１月、２月患者就診數量少，按全年預付總額的７％比例預付；年末患者就診量大，１１月、１２月按１１％比例預付；其他月份按８％比例預付。目前，實行“按月預撥”的醫療機構約６００余家，基金支出約占全市基金總額的９０％。
談到按月預撥，北京協和醫院醫保處朱衛國處長深有感觸，“北京按月預撥已經實行多年，解決了很多醫院運營的賬期壓力問題，源源不斷的醫保基金是醫療機構正常運行的重要保障。”
“據實結算”提升醫保基金使用效能。北京市對于非總額預付管理的定點醫療機構和定點零售藥店實行據實結算，即在醫藥機構提供醫藥服務后，根據實際發生的費用，隨時向醫保部門申報，醫保部門收到申報后，即時結算醫保基金。北京市依托國家醫保信息平臺的數據實時傳輸和處理，有效地縮短了結算周期，確保醫保基金能夠快速、準確撥付給定點醫藥機構，為醫藥機構提供了穩定的資金來源，保障其正常運轉。目前，非總額預付的醫藥機構從費用申報到醫保基金撥付，全市平均時限為６．７４天，最短時限為１．３５天。
“我們社區衛生服務站發生的醫藥費用，從申報到收到醫保基金報銷款項大概５天，大大緩解了門診實時結算后我們墊付資金的壓力，也保障了日常工作的運行。”北京市海淀區中關村社區衛生服務中心醫保辦田華主任對北京市醫保基金“據實結算”打心底里認可。
“智能＋人工”構建科學審核監管體系。在加快醫保基金撥付的同時，北京市始終把維護醫保基金安全作為醫療保障的首要任務，依托國家醫保信息平臺“醫療保障智能監管”模塊，深入挖掘、高效使用海量醫保審核數據，結合醫保相關政策、臨床診療規范和日常審核經驗，逐步梳理論證出北京市醫療保障基金智能審核規則庫，構建起“智能審核與人工抽查相結合”的日常審核體系。對于醫藥機構申報的醫藥費用通過智能審核的方式進行系統自動審核；同時，醫保經辦機構從醫療類別、人員類別、醫保項目、醫藥費用金額等多維度對醫藥機構的費用進行抽查，大大提高了審核效率。
下一步，北京市將繼續按照國家醫保局統一部署，創新醫保基金結算支付模式，加快資金周轉，賦能醫療醫藥，維護醫院、藥店和企業權益，提升醫保基金使用績效，更好保障人民群眾多元化健康需求。
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