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醫(yī)保基金事關(guān)群眾生命健康＊＊。近年來(lái)，隨著國(guó)家醫(yī)療保障體系的健全完善，醫(yī)保覆蓋面和基金規(guī)模不斷擴(kuò)大，相關(guān)監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)隨之增加。２０２４年，檢察機(jī)關(guān)共起訴醫(yī)保騙保犯罪４７００余人。辦案發(fā)現(xiàn)，該類(lèi)犯罪手段多樣、花樣翻新，嚴(yán)重侵害醫(yī)保基金＊＊，需綜合施策、深化治理。
一是個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)招攬、利誘群眾通過(guò)虛假診療、虛假住院、虛增耗材等方式騙取醫(yī)保資金。涉案醫(yī)院往往以代付住院押金、免伙食費(fèi)、車(chē)接車(chē)送及現(xiàn)金返還等方式利誘參保人員住院，再以“小病大治”“無(wú)病假治”等手段虛構(gòu)診療項(xiàng)目，騙取醫(yī)保資金。此類(lèi)案件往往持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、涉案金額大。如，檢察機(jī)關(guān)辦理的王某某、康某某等２７人詐騙、幫助毀滅證據(jù)等案中，某職工療養(yǎng)院、慈善醫(yī)院院長(zhǎng)王某某、副院長(zhǎng)康某某等發(fā)動(dòng)職工，招攬有醫(yī)保的群眾并誘導(dǎo)住院，通過(guò)虛假住院、偽造病歷、虛開(kāi)治療項(xiàng)目等手段虛報(bào)住院人次和費(fèi)用，騙取醫(yī)保資金４０００余萬(wàn)元。又如，檢察機(jī)關(guān)辦理的仲某等人詐騙案中，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診部經(jīng)營(yíng)者仲某以返利為誘餌，向社會(huì)招攬２００余名享受“門(mén)診特定疾病”醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇患者進(jìn)行虛假就診，由坐診醫(yī)師虛開(kāi)藥方或治療項(xiàng)目，以空刷醫(yī)保卡方式騙取醫(yī)保基金７００余萬(wàn)元。還有一些零售藥店為擴(kuò)大銷(xiāo)售額、牟取非法利益，以＊＊、給回扣等名義誘導(dǎo)參保人員到店，通過(guò)串換藥品、空刷醫(yī)保卡等方式，非法套取醫(yī)保基金。如，檢察機(jī)關(guān)辦理的一起詐騙案中，郎某搜集其親屬、鄰居、同事、朋友等共計(jì)１５人的醫(yī)保卡，提供給陳某甲經(jīng)營(yíng)的藥店及其他９家藥店空刷醫(yī)保卡，騙取醫(yī)保基金２２０余萬(wàn)元。
二是一些不法分子超量、重復(fù)開(kāi)藥倒賣(mài)，滋生醫(yī)保“回流藥”黑色產(chǎn)業(yè)鏈。一些不法分子專(zhuān)門(mén)收集他人醫(yī)保卡購(gòu)藥或誘導(dǎo)參保人員多開(kāi)藥品販賣(mài)牟利，形成“收卡—購(gòu)藥—收藥—賣(mài)藥”的非法套利鏈條。２０２４年以來(lái)，北京、上海、天津等多地均辦理“回流藥”類(lèi)騙保案件。檢察辦案發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保支付比例較高的老年群體、從事醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的人員易被“藥販”拉攏發(fā)展成為“藥農(nóng)”，甚至“久病成藥販”。如，檢察機(jī)關(guān)辦理的朱某甲等人詐騙、掩飾、隱瞞犯罪所得案中，１０余名不法分子指使、教唆該市享有醫(yī)療＊＊的老年人，到社區(qū)衛(wèi)生中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)、超量配藥，不法分子低價(jià)收購(gòu)后，將其分銷(xiāo)給外省市“藥商”，通過(guò)藥店、微信群等再次倒賣(mài)，涉案金額１３７萬(wàn)余元。部分案件中，一些醫(yī)藥從業(yè)人員和社會(huì)人員相互勾連，共同侵占醫(yī)保基金。如，檢察機(jī)關(guān)辦理的戚某某、柴某某等人詐騙案，自２０１９年至２０２３年５月，柴某某等職業(yè)騙保人長(zhǎng)期與某互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)生戚某某、某藥業(yè)公司醫(yī)藥代表孫某、某門(mén)診部經(jīng)營(yíng)者劉某等勾結(jié)，大量收集他人社會(huì)保障卡并騙取醫(yī)保基金，造成醫(yī)保基金損失１０００余萬(wàn)元。
三是個(gè)別參保人員隱瞞工傷、車(chē)禍等非醫(yī)保支付情形騙取醫(yī)保資金，甚至直接冒用他人醫(yī)保信息就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)。我國(guó)社會(huì)＊＊法明確規(guī)定，對(duì)于應(yīng)當(dāng)從工傷＊＊基金支付或者由第三人、公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)及境外就醫(yī)情形下的醫(yī)療費(fèi)用，不納入基本醫(yī)保基金支付范圍。檢察辦案發(fā)現(xiàn)，個(gè)別參保人員虛構(gòu)、捏造或刻意隱瞞患病原因并就醫(yī)，騙取醫(yī)保基金報(bào)銷(xiāo)。如，檢察機(jī)關(guān)辦理的一起詐騙案中，曾某所在的物業(yè)公司雇傭陳某銀從事綠化工作，陳某銀在登高修剪樹(shù)枝時(shí)跌落摔傷，后被送醫(yī)救治。曾某和陳某銀之子經(jīng)商議，共同隱瞞陳某銀的工傷事實(shí)，騙取醫(yī)保基金１．２萬(wàn)余元。冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)等違法違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生。如，檢察機(jī)關(guān)辦理的劉某某詐騙案，劉某某作為某醫(yī)院腫瘤科副主任，以為其病人鄧某某報(bào)銷(xiāo)日常住院、檢查費(fèi)為由保管鄧某某醫(yī)保卡，在鄧某某不知情的情況下冒用其醫(yī)保卡購(gòu)買(mǎi)處方藥，騙取醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額人民幣３萬(wàn)余元。
檢察機(jī)關(guān)提醒：醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢(qián)”，決不能成為少數(shù)不法分子的“唐僧肉”。廣大群眾在依法享受醫(yī)療保障待遇的同時(shí)，要進(jìn)一步增強(qiáng)法治觀念、提高思想警惕，避免被不法分子利用。一旦發(fā)現(xiàn)欺詐騙保情況線索，要及時(shí)向有關(guān)部門(mén)反映，共同維護(hù)醫(yī)保基金持續(xù)健康發(fā)展，筑牢醫(yī)保基金＊＊防線。
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