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在醫(yī)療信息化行業(yè)中，關(guān)于如何進(jìn)行信息化建設(shè)工作，主要有兩條建設(shè)路徑－－－一體化和集成化。到底應(yīng)該是選擇一體化還集成化？長(zhǎng)期以來(lái)爭(zhēng)議不斷。
在最近舉行的ＣＨＩＭＡ大會(huì)第三屆ＨＩＴ全國(guó)青年辯論賽上，這一議題再次被推至風(fēng)口浪尖，引發(fā)了廣泛的討論與關(guān)注。對(duì)于信息化應(yīng)該一體化還是集成化建設(shè)的這個(gè)論題，我們也想分別從正方和反方的角度，分享一些見(jiàn)解。
醫(yī)療信息化建設(shè)的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的高效、精準(zhǔn)和智能化。正如醫(yī)療信息化領(lǐng)域的先驅(qū)Ｄｒ． Ｊｏｈｎ Ｈａｌａｍｋａ（曾任哈佛醫(yī)學(xué)院的國(guó)際醫(yī)療創(chuàng)新教授；Ｎｅｗ Ｅｎｇｌａｎｄ Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ Ｅｘｃｈａｎｇｅ Ｎｅｔｗｏｒｋ Ｉｎｃ．的董事長(zhǎng)；現(xiàn)任Ｍａｙｏ Ｃｌｉｎｉｃ平臺(tái)總裁）所言：“醫(yī)療信息化的核心在于數(shù)據(jù)的流動(dòng)性和可用性。”
何為一體化？
一、一體化與集成化的區(qū)別 在討論該一體化還是集成化建設(shè)之前，我們需要明確定義的是，什么是一體化，什么是集成化，以及一體化和集成化之間的區(qū)別。 首先，一體化建設(shè)我們要擯棄「一家廠商、一套系統(tǒng)」的認(rèn)知。醫(yī)療業(yè)務(wù)復(fù)雜而又具有一定的專(zhuān)業(yè)壁壘，很難由一家廠商、一套系統(tǒng)就可以滿足所有的需求；同時(shí)，一家廠商一套系統(tǒng)也會(huì)制約醫(yī)院信息化發(fā)展、扼制創(chuàng)新，醫(yī)院作為買(mǎi)單方更應(yīng)該有主動(dòng)權(quán)。此外，一個(gè)廠商、一套系統(tǒng)也不一定就是一體化，我國(guó)不少一體化廠商，內(nèi)部實(shí)際上也是多套系統(tǒng)，多套數(shù)據(jù)，無(wú)非是預(yù)先做好了業(yè)務(wù)接口，像是煙囪間接了飛線。 那該怎么定義一體化呢？從架構(gòu)層面看，我們認(rèn)為，真正的一體化應(yīng)該要從一套核心數(shù)據(jù)、一致標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一底層的設(shè)計(jì)出發(fā)，具體應(yīng)用系統(tǒng)則應(yīng)該百舸爭(zhēng)流。正因?yàn)榈讓邮墙y(tǒng)一的，所以數(shù)據(jù)自然可以互聯(lián)互通。而集成化的思路，則是每個(gè)應(yīng)用完全自治，自己維護(hù)自己的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，通過(guò)接口或者集成引擎來(lái)進(jìn)行業(yè)務(wù)的互聯(lián)互通。從本質(zhì)上看，一體化是通過(guò)共享數(shù)據(jù)進(jìn)行通信，而集成化則是通過(guò)通信來(lái)共享數(shù)據(jù)，這是一體化和集成化的顯著區(qū)別。 二、集成化建設(shè)：數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)之殤 那如何定義一致的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，又該如何實(shí)現(xiàn)呢？當(dāng)我們談到醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題，不得不再聊聊ＨＬ７與互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)。 ＨＬ７是國(guó)際間廣泛接受的醫(yī)療信息交換規(guī)范。最早的ＨＬ７協(xié)議（ＨＬ７ Ｖ３）定義了一種基于文本符號(hào)的數(shù)據(jù)交換格式，滿足ＨＬ７ Ｖ３協(xié)議的系統(tǒng)可以通過(guò)ｓｏｃｋｅｔ等方式，發(fā)送ＨＬ７ 消息來(lái)交換數(shù)據(jù)，這是典型的通過(guò)接口來(lái)集成。隨著醫(yī)療信息化的發(fā)展，為了更好的滿足醫(yī)療數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化和交互，ＨＬ７ ＣＤＡ誕生了。ＨＬ７ ＣＤＡ使用ＸＭＬ格式定義了多種類(lèi)型的臨床文檔，并基于ＳＯＡＰ定義了一些標(biāo)準(zhǔn)的臨床業(yè)務(wù)接口，實(shí)現(xiàn)了ＣＤＡ的醫(yī)療系統(tǒng)理論上可以直接互聯(lián)互通。我國(guó)的互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)，也一定程度參考了ＨＬ７ ＣＤＡ的標(biāo)準(zhǔn)并加入了一些自定義的擴(kuò)展進(jìn)行整體設(shè)計(jì)，到了這個(gè)階段，為了快速能夠?qū)訕?biāo)準(zhǔn)接口和生成臨床文檔，集成引擎開(kāi)始大規(guī)模投入使用。 到了２０１１年，ＨＬ７ ＦＨＩＲ（Ｆａｓｔ Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ Ｉｎｔｅｒｏｐｅｒａｂｉｌｉｔｙ Ｒｅｓｏｕｒｃｅｓ）被提出，ＦＨＩＲ是一個(gè)新興的國(guó)際醫(yī)療信息交換標(biāo)準(zhǔn)，旨在簡(jiǎn)化醫(yī)療信息的交換過(guò)程，使其更加靈活和易于實(shí)施。作為全新設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)，ＦＨＩＲ擯棄了之前面向業(yè)務(wù)接口的設(shè)計(jì)模式，轉(zhuǎn)而采用了面向資源的設(shè)計(jì)模式，這是一個(gè)比較大的轉(zhuǎn)變。 圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò) 舉個(gè)例子，之前的系統(tǒng)可能會(huì)設(shè)計(jì)掛號(hào)、開(kāi)醫(yī)囑、收費(fèi)之類(lèi)的業(yè)務(wù)接口；而ＦＨＩＲ定義的是病人信息、醫(yī)囑、費(fèi)用等數(shù)據(jù)信息格式，具體業(yè)務(wù)通過(guò)ＦＨＩＲ Ｒｅｓｔｆｕｌ ＡＰＩ對(duì)這些資源進(jìn)行增刪改查操作。ＦＨＩＲ推薦的模式，是使用一個(gè)中心化的ＦＨＩＲ Ｓｅｒｖｅｒ來(lái)提供醫(yī)療信息資源的管理，并通過(guò)Ｒｅｓｔｆｕｌ ＡＰＩ等方式為上層應(yīng)用提供接口使用，這比較類(lèi)似我們的ＣＤＲ，但ＣＤＲ仍然是通過(guò)接口而非數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行的訪問(wèn)。ＦＨＩＲ標(biāo)準(zhǔn)其實(shí)就是一個(gè)一體化的架構(gòu)設(shè)計(jì)，即所有的應(yīng)用，通過(guò)ＦＨＩＲ Ｒｅｓｔｆｕｌ ＡＰＩ共享訪問(wèn)并操作一套關(guān)鍵業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。 事實(shí)上，國(guó)際知名醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在積極通過(guò)ＨＬ７ ＦＨＩＲ標(biāo)準(zhǔn)或在其系統(tǒng)中實(shí)施ＦＨＩＲ，如梅奧診所（Ｍａｙｏ Ｃｌｉｎｉｃ）、克利夫蘭診所（Ｃｌｅｖｅｌａｎｄ Ｃｌｉｎｉｃ）、英國(guó)ＮＨＳ也正在推動(dòng)ＦＨＩＲ標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用，以支持其數(shù)字健康戰(zhàn)略，包括患者記錄的訪問(wèn)和共享等。而國(guó)際主流的信息化廠商方案，也確實(shí)在往一體化底層數(shù)據(jù)架構(gòu)的方向發(fā)展。 圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò) 三、互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)與ＨＬ７ ＦＨＩＲ的關(guān)系 ２０１８年６月７日在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院正式啟動(dòng)了《基于ＦＨＩＲ的互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)研究》項(xiàng)目，在此之前，醫(yī)院的集成平臺(tái)和數(shù)據(jù)中心項(xiàng)目已基本完成符合互聯(lián)互通四甲等級(jí)的改造建設(shè)，文章詳細(xì)分析了ＦＨＩＲ技術(shù)方案與醫(yī)院環(huán)境的匹配度以及該標(biāo)準(zhǔn)的成熟度，為后續(xù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用ＦＨＩＲ實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通提供了參考依據(jù)。 我國(guó)醫(yī)院信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)是通過(guò)互聯(lián)互通分級(jí)制度，明確醫(yī)院自身的發(fā)展目標(biāo)和改進(jìn)方向，逐步實(shí)現(xiàn)信息化建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。而ＦＨＩＲ標(biāo)準(zhǔn)更側(cè)重于醫(yī)療信息交換的標(biāo)準(zhǔn)，它提供了一套框架和工具，以便于不同的醫(yī)療信息系統(tǒng)之間能夠進(jìn)行數(shù)據(jù)交換和集成。ＦＨＩＲ標(biāo)準(zhǔn)本身并不定義具體的等級(jí)，而是提供了一套豐富的資源和ＡＰＩ，來(lái)支持醫(yī)療信息的互操作性。 一切與分布式系統(tǒng)有關(guān) 一、關(guān)于ＣＡＰ定理 一體化建設(shè)為何會(huì)成為趨勢(shì)？醫(yī)療系統(tǒng)的本質(zhì)是什么？ 醫(yī)療業(yè)務(wù)的流程與場(chǎng)景繁多，構(gòu)成了一個(gè)典型的分布式系統(tǒng)，而分布式系統(tǒng)本身離不開(kāi)ＵＣ Ｂｅｒｋｅｌｅｙ的布魯爾教授在２０００年提出的著名的ＣＡＰ定理，ＣＡＰ定理對(duì)分布式系統(tǒng)設(shè)計(jì)具有重要的指導(dǎo)意義，它幫助開(kāi)發(fā)者理解在面對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)題時(shí)需要做出的權(quán)衡，并根據(jù)具體的應(yīng)用場(chǎng)景和業(yè)務(wù)需求選擇合適的系統(tǒng)設(shè)計(jì)。 ＣＡＰ分別代表一致性（Ｃｏｎｓｉｓｔｅｎｃｙ）、可用性（Ａｖａｉｌａｂｉｌｉｔｙ）和分區(qū)容錯(cuò)性（Ｐａｒｔｉｔｉｏｎ Ｔｏｌｅｒａｎｃｅ），該定理表示，在一個(gè)分布式系統(tǒng)中，ＣＡＰ這三個(gè)特性不能同時(shí)得到保證，它是一個(gè)不可能三角。 其中，分區(qū)容錯(cuò)性是必選項(xiàng)，因?yàn)楣收显诳陀^上是一定會(huì)發(fā)生的，事實(shí)上我們?cè)谧龇植际较到y(tǒng)架構(gòu)設(shè)計(jì)時(shí)，只有ＡＰ和ＣＰ兩種選項(xiàng)。而醫(yī)療、金融等嚴(yán)肅領(lǐng)域更傾向于使用ＣＰ系統(tǒng)。因?yàn)樗誀奚鼧O少量的可用性，來(lái)保障系統(tǒng)信息能做到絕對(duì)一致。ＣＰ類(lèi)系統(tǒng)的底層采用一套數(shù)據(jù)架構(gòu)來(lái)實(shí)現(xiàn)信息共享，而非ＡＰ類(lèi)系統(tǒng)的分系統(tǒng)自治存儲(chǔ)，ＡＰ類(lèi)系統(tǒng)事實(shí)上在互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)設(shè)計(jì)中更為常見(jiàn)，這是我們強(qiáng)調(diào)的一體化，即底層數(shù)據(jù)架構(gòu)一體化，它帶來(lái)的好處是能夠從根本上保障數(shù)據(jù)一致。 二、數(shù)據(jù)不一致問(wèn)題可解決嗎？ 數(shù)據(jù)不一致會(huì)帶來(lái)什么問(wèn)題呢？舉個(gè)例子，醫(yī)生在醫(yī)囑系統(tǒng)下了一個(gè)ＣＴ預(yù)約，但是預(yù)約系統(tǒng)掛了，沒(méi)收到這條信息，患者以為成功預(yù)約了，結(jié)果白跑一趟。再舉個(gè)例子，如果遇到醫(yī)囑下達(dá)的高峰期，集成引擎高負(fù)載，性能受到嚴(yán)重挑戰(zhàn)，系統(tǒng)卡慢、信息延遲甚至丟失，如果涉及到收費(fèi)、處方等敏感的業(yè)務(wù)，導(dǎo)致的后果會(huì)更加嚴(yán)重。 除了數(shù)據(jù)不一致問(wèn)題，集成化建設(shè)當(dāng)前所面臨還有各系統(tǒng)接口標(biāo)準(zhǔn)不一致、集成引擎負(fù)載過(guò)大、信息交換效率低等系統(tǒng)性挑戰(zhàn)。系統(tǒng)集成的核心要?jiǎng)?wù)是數(shù)據(jù)交換和業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)所遵從的標(biāo)準(zhǔn)成熟度，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是否可用，持續(xù)高效的迭代顯得尤為關(guān)鍵。矛盾的是，醫(yī)療信息集成有著項(xiàng)目高度復(fù)雜、場(chǎng)景不斷創(chuàng)新、技術(shù)不斷迭代的特征，而目前，行業(yè)缺乏標(biāo)準(zhǔn)的常態(tài)化組織進(jìn)行有效管控，更多的是依靠行業(yè)協(xié)會(huì)和兼職成員按照項(xiàng)目的方式在運(yùn)作，必然會(huì)導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)跟不上業(yè)務(wù)需求，最后往往演變成各家自定義標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步放大了集成化的問(wèn)題。 當(dāng)然，集成化建設(shè)可以選擇多種方案改善數(shù)據(jù)不一致問(wèn)題，比如：規(guī)范接口、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、選擇同步提交（２ＰＣ，２ Ｐｈａｓｅ Ｃｏｍｍｉｔ）等方式。但必須要認(rèn)清的事實(shí)是：高效的分布式事務(wù)本來(lái)就是業(yè)界難題，且無(wú)論如何提升，都無(wú)法達(dá)到信息的完全一致。究其根本還是因?yàn)榧苫桨副旧硎且粋€(gè)類(lèi)ＡＰ的系統(tǒng)，這是系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計(jì)的取舍決定的，即：優(yōu)先保障可用性，允許一定程度的數(shù)據(jù)不一致。 三、一體化能保障系統(tǒng)性能嗎？ 在一體化架構(gòu)方案設(shè)計(jì)中，技術(shù)上可以支持應(yīng)用層無(wú)狀態(tài)高可用，數(shù)據(jù)庫(kù)可以使用主從切換等容災(zāi)技術(shù)和良好部署的基礎(chǔ)設(shè)施，能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)丟失（ＲＰＯ）為０，業(yè)務(wù)恢復(fù)時(shí)間（ＲＴＯ）小于數(shù)十秒，在數(shù)據(jù)庫(kù)方面，現(xiàn)在主流的關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)（如ＰＧ）則完全可以支撐數(shù)十萬(wàn)事務(wù)每秒的處理。實(shí)現(xiàn)在不影響診療業(yè)務(wù)的同時(shí)保障數(shù)據(jù)一致。說(shuō)到這里我們不難發(fā)現(xiàn)，其實(shí)相比系統(tǒng)可用性問(wèn)題，信息不一致的問(wèn)題更難以解決。 當(dāng)我們?cè)谧鲠t(yī)院大數(shù)據(jù)應(yīng)用時(shí)，一體化架構(gòu)的優(yōu)勢(shì)也是顯而易見(jiàn)的。尤其在當(dāng)下火熱的數(shù)據(jù)應(yīng)用場(chǎng)景中，不同業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的相關(guān)和相似數(shù)據(jù)，經(jīng)常對(duì)不上或者自相矛盾，需要進(jìn)行深度的、大規(guī)模的數(shù)據(jù)治理。然而數(shù)據(jù)治理成本高、難度大，非常考驗(yàn)廠家綜合實(shí)力，且最終數(shù)據(jù)質(zhì)量相比一套底層數(shù)據(jù)的一體化架構(gòu)相去甚遠(yuǎn)。 四、醫(yī)療系統(tǒng)究竟該如何取舍？ 一體化架構(gòu)好處如此之多，醫(yī)院能立刻實(shí)現(xiàn)嗎？ 話還是要說(shuō)回來(lái)，關(guān)于醫(yī)院信息化應(yīng)該一體化還是集成化建設(shè)的命題前如果加一個(gè)時(shí)間條件，如現(xiàn)在、當(dāng)下，那么，縱使一體化有種種好處，對(duì)于目前國(guó)內(nèi)的絕大部分醫(yī)院來(lái)說(shuō)，也不是立刻就能夠?qū)崿F(xiàn)的，畢竟現(xiàn)實(shí)情況相對(duì)于理想總有滯后性。 一方面是歷史遺留問(wèn)題多，醫(yī)院的信息化建設(shè)非一朝一夕才走到今天，很多醫(yī)院也是以“打補(bǔ)丁”的方式“縫縫補(bǔ)補(bǔ)又三年”，很難在不影響醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的同時(shí)快速推翻重建；另一方面是信息化的發(fā)展比如ＨＬ７ ＦＨＩＲ的協(xié)議也剛成熟不久，本身難度也比較高，廠商之間目前也很難達(dá)成共識(shí)，需要更強(qiáng)有力的監(jiān)管機(jī)構(gòu)在互聯(lián)互通的標(biāo)準(zhǔn)中進(jìn)行提升。 對(duì)于現(xiàn)階段的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，集成化還是更加實(shí)際的選擇，當(dāng)然，新建醫(yī)院可以考慮從０－１開(kāi)始一體化架構(gòu)設(shè)計(jì)。 小 結(jié) ２０世紀(jì)７０年代上海市腫瘤醫(yī)院與復(fù)旦大學(xué)聯(lián)合研發(fā)的病案管理系統(tǒng)，正式開(kāi)啟了醫(yī)療信息化的篇章。１９９５年，軍字一號(hào)工程帶動(dòng)了ＨＩＳ進(jìn)入全面發(fā)展時(shí)期，到了２１世紀(jì)，醫(yī)院已經(jīng)從經(jīng)濟(jì)管理為中心的系統(tǒng)發(fā)展到以患者和臨床為中心基于電子病歷的信息平臺(tái)。再到今天，信息系統(tǒng)已經(jīng)向著促進(jìn)醫(yī)療水平提升、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、減輕醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)以及精益管理方向跨越。 技術(shù)始終服務(wù)于業(yè)務(wù)，不管是趨于現(xiàn)實(shí)的集成化建設(shè)，還是更理想的一體化建設(shè)，我們都要擁抱變革、引領(lǐng)創(chuàng)新，醫(yī)療信息化行業(yè)才能得以向前不斷發(fā)展。
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